Quattro pazienti sottoposti a interventi ortopedici programmati all’Ascension Saint Thomas Hospital Midtown di Nashville hanno ricevuto, nelle siringhe preparate dalla farmacia dell’ospedale, fosfato di potassio invece dell’anestetico locale previsto, la mepivacaina. L’errore ha provocato reazioni avverse in tutti e quattro i casi e paralisi gravi in due pazienti.
Tra gli assistiti coinvolti c’è Glenda Dorton, 72 anni, che si era ricoverata per un intervento al ginocchio. Secondo la famiglia, l’operazione ortopedica si è svolta con successo, ma al risveglio la donna non ha più avvertito né potuto muovere il corpo dal torace in giù. L’avvocato Mark Walwyn ha dichiarato che la prognosi rimane incerta e che si prospetta “un recupero lungo e incerto”.
La nuora della paziente, Kristina Dorton, ha riferito che alla famiglia era stato comunicato che il farmaco proveniva direttamente dalla farmacia dell’ospedale e ha voluto chiarire che non si trattava di responsabilità del chirurgo né dell’anestesista.
L’ospedale ha ammesso che l’errore è avvenuto all’interno della propria farmacia, comunicando che i quattro pazienti hanno ricevuto cure mediche immediate e che una revisione interna ha escluso il coinvolgimento di altri pazienti. La struttura ha inoltre segnalato l’episodio alle autorità statali nello stesso giorno in cui è stato individuato l’errore.
Il fosfato di potassio è un farmaco utilizzato in medicina con modalità di somministrazione specifiche. La Food and Drug Administration, come ricordato dall’ospedale, indica che il prodotto è destinato all’infusione endovenosa e avverte che somministrazioni improprie, troppo rapide o non adeguatamente diluite possono provocare aritmie e arresto cardiaco.
Per prevenire il ripetersi di simili incidenti, Ascension Saint Thomas Hospital Midtown ha introdotto tre misure principali: i medicinali ad alto rischio vengono conservati in aree separate e chiaramente contrassegnate; la scansione di un farmaco destinato alla somministrazione spinale attiva ora un allarme che impone uno stop obbligatorio fino a una verifica indipendente; e la preparazione dei medicinali spinali deve essere controllata da un secondo farmacista qualificato prima dell’uso. La struttura ha inoltre incaricato esperti esterni per valutare le misure correttive.
La presidente e amministratrice delegata dell’ospedale, Shubhada Jagasia, si è scusata con le famiglie dei pazienti per il danno subito e ha annunciato l’apertura di un’indagine interna per chiarire la dinamica dell’errore.
