Quattro pazienti sottoposti a interventi ortopedici programmati all’Ascension Saint Thomas Hospital Midtown di Nashville hanno ricevuto fosfato di potassio nelle siringhe preparate dalla farmacia invece della mepivacaina, l’anestetico previsto per le procedure. L’errore ha provocato reazioni avverse in tutti e quattro i pazienti e la paralisi grave di due di loro.
Tra i pazienti coinvolti c’è Glenda Dorton, 72 anni, operata al ginocchio: secondo la famiglia l’intervento ortopedico è andato a buon fine, ma al risveglio la donna non sentiva né poteva muovere il corpo dal torace in giù. Il suo legale, Mark Walwyn, ha riferito alla Cbs che la prognosi rimane incerta e che il recupero sarà lungo e imprevedibile. La nuora, Kristina Dorton, ha precisato che alla famiglia era stato detto che il farmaco era stato fornito dalla farmacia dell’ospedale e ha escluso responsabilità del chirurgo e dell’anestesista.
La struttura ha ammesso che l’errore è avvenuto all’interno della propria farmacia, ha comunicato che tutti i pazienti hanno ricevuto cure mediche immediate e che una revisione interna non ha evidenziato altri pazienti coinvolti. La presidente e amministratrice delegata Shubhada Jagasia si è scusata con le famiglie e la direzione ha segnalato l’accaduto alle autorità statali nello stesso giorno, dando avvio a un’indagine interna.
In risposta all’accaduto, l’ospedale ha introdotto tre misure principali: i farmaci ad alto rischio saranno conservati in aree separate e contrassegnate chiaramente; la scansione di un farmaco destinato alla somministrazione spinale attiverà ora uno stop obbligatorio fino a una verifica indipendente; e la preparazione dei medicinali spinali dovrà essere controllata da un secondo farmacista qualificato prima dell’uso. Ascension ha inoltre incaricato esperti esterni per valutare le azioni correttive.
Il fosfato di potassio è un medicinale impiegato in medicina con modalità di somministrazione specifiche: la Food and Drug Administration indica che il prodotto è destinato all’infusione endovenosa e avverte che somministrazioni inappropriate, troppo rapide o non adeguatamente diluite possono causare conseguenze gravissime, incluse aritmie e arresto cardiaco.
